嘉峪关市医疗救助实施办法

来源:市政府办公室时间:2016-12-30

 嘉峪关市人民政府办公室关于印发《嘉峪关市医疗救助实施办法》的通知

嘉政办发〔2016113

 

各区,市政府各部门,在嘉各单位:

《嘉峪关市医疗救助实施办法》已经市政府常务会议研究通过,现予以印发,请认真遵照执行。 

 

 

嘉峪关市人民政府办公室

20161031

(此件公开发布)

 

嘉峪关市医疗救助实施办法

 

第一章  总则

    第一条  为进一步完善我市医疗救助制度和社会救助体系,加强重特大疾病医疗救助工作,扩大病种范围,提高救助标准,细化实化政策措施,保障城乡居民基本医疗权益为目标,根据《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》等相关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

    第二条  本办法所称医疗救助,是指政府和社会对符合救助条件的困难居民,依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用救助和诊疗优惠,同时对其参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗给予资助的制度。

第三条  市民政局主管医疗救助工作,负责审批和发放医疗救助金;保险部门负责城乡居民大病保险补偿工作;市财政局做好医疗救助资金的筹集、核拨和监管工作;市医改办、市卫计委、市人社局、市审计局等部门在其职责范围内协同做好医疗救助工作。各镇(社区)、三区具体负责医疗救助的申请受理、调查入户和审核等工作。

第四条  医疗救助应遵循以下原则:

    (一)属地化管理原则。

    (二)托住底线原则。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务;救助水平与经济社会发展水平相适应。

(三)保主保重原则。根据医疗救助资金筹集情况,优先将最低生活保障家庭成员和特困供养人员纳入重点医疗救助范围;重点将困难群体易发多发、医疗费用高等疾病纳入重特大疾病医疗救助病种范围。

    (四)统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

(五)公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

(六)高效便捷原则。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。

 

第二章  救助对象

    第五条  医疗救助对象是指具有本市常住户口,生活困难的以下对象:

(一)最低生活保障家庭成员;

(二)特困供养人员;

(三)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者;

    (四)60年代精减退职职工;

(五)无第三方赔偿、无力支付医疗费用的见义勇为受伤人员。本办法所称见义勇为人员,是指经嘉峪关市政府认定为见义勇为的嘉峪关市户籍人员。

    (六)最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象,其住院救助人次数应当占全年救助人次数的70%以上。

 

第三章  救助方式与标准

    第六条  医疗救助对象申请医疗救助应当在申请事由发生的一个自然年度内提出,当年度10月份以后因病产生的医疗费用可在次年3月底前提出申请;经基本医疗保险报销、保险补偿3个月内未提交医疗救助申请的,视为自动放弃,逾期不再受理。

第七条  医疗救助实行资助参保参合救助、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助相结合的救助方式。

(一)资助参保参合救助。根据《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》和《嘉峪关市人民政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》等文件规定,对特困供养人员、最低生活保障对象、60年代精减退职职工、重点优抚对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行全额资助。

(二)门诊救助。主要针对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。市人社局、市卫计委已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。  

1.特困供养人员纳入门诊救助,不设起付线,实行全额救助。

2.最低生活保障对象和60年代精减退职职工因患严重慢性病长期门诊治疗产生的门诊费用,个人累计自负金额超过2000元以上的(含2000元),按60%的比例给予救助,个人年度救助金额不超过5000元。

(三)住院救助。主要针对重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险及政策性保险补偿以外的个人负担的合规医疗费用。救助对象应按照基本医保报销、大病保险补偿、补充医疗保障、政策性保险补偿、住院救助的顺序进行救助申请,基本医疗报销、大病补偿、补充医疗保障、政策性保险补偿、医疗救助的各项总额不得超过合规住院费用总额。

1.特困供养人员住院自负合规医疗费用,不设起付线,实行全额救助。

2.最低生活保障对象、60年代精减退职职工住院自负合规医疗费用,不设起付线,按自负合规医疗费用80%的比例给予救助,每人每年累计不超过40000元。

3.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人以及重病患者等住院,个人一年内累计自负合规医疗费用超过5000元,按自负合规医疗费用的50%的比例给予救助,每人每年累计不超过30000元。

4.自负合规医疗费用超过20万元以上(含20万元)的特殊困难救助对象,可酌情提高救助金额,但最高不超过10万元。

(四)重特大疾病医疗救助。主要针对重点救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险及政策性保险补偿以外的个人负担的合规医疗费用。

对确需到上级医疗机构或异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。重特大疾病救助不能与住院救助同时享受。

    1.重点救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,不设救助起付线,按80%的比例直接予以救助。

2.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,不设救助起付线,按60%的比例直接予以救助。

3.其他对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,个人一年内累计自负合规医疗费用超过5000元,按50%的比例直接予以救助。

重特大疾病医疗救助病种范围以上级公布的《重特大疾病医疗救助病种明细表》为准。

 

第四章  审批程序

第八条  医疗救助按照个人申请、镇(社区)入户调查、初审和群众评议,三区审核,市民政局审批的程序办理。

一、申请。申请医疗救助,按照属地管理的原则,根据申请人的不同情况,由本人向实际居住地的镇(社区)提出申请,填写《甘肃省城乡医疗救助申请审批表》,并如实提供以下材料:

(一)申请人手写医疗救助申请书;

(二)居民户口簿、身份证(复印件),医疗机构诊断证明,家庭收入证明,原始病历及有关票据,城乡居民大病医疗保险补偿凭证,原始票据被有关机构留存的,应当出具由该机构加盖印章的相关证明材料;

(三)申请医疗救助中有下列情况之一的,还应提交如下材料:

    1.因病情较重确需转到上级或外地非定点医院治疗的,必须提供定点医疗机构出具的转院证明;

2.见义勇为受伤人员需提供市级以上公安伤势鉴定、卫生部门认定、伤残等级鉴定,明确其医疗费用与见义勇为行为直接关联的证明材料;

3.委托申请的,还需提供申请委托书,委托个人办理的,还需提供被委托人居民身份证原件及复印件,向户籍所在地镇、社区提出申请,

4.户籍所在地与常住地不一致的,向常住地镇、社区提出申请。

    5.审核、审批部门要求提供的其他材料。

    二、调查。镇、社区在收到申请后,对其家庭财产、收入情况进行入户调查、初审、组织群众评议后,提出初审意见,公示无异议后,填写《甘肃省城乡医疗救助申请审批表》报三区审核,对不符合申请条件的不予受理,并向申请人说明理由。

三、审核。三区经过审核,对符合条件的申请于15个工作日内报送市民政局审批,对不符合条件的申请不予审核,并向报送社区说明理由。

四、审批。市民政局对三区报送符合条件的申请人予以审批,于15个工作日内报送市财政局核拨医疗救助金。对不符合审批条件的不予审批,并说明理由。

五、资金核拨。市财政局应根据市民政局审批的资金需求情况,在15个工作日内完成医疗救助资金核拨工作。

第九条  结算程序。

(一)按照“基本医保+大病保险+医疗救助”的程序进行结算。

(二)资助参保参合的资金,由市民政局与市人社局、市卫计委等部门审核认定后,经市财政局审核后核拨至市人社局和市卫计委。镇、社区应及时将资助信息录入统计台账。

(三)救助对象因门诊诊疗发生的医疗费用,通过镇、社区报送,三区审核之后,由市民政局按标准核算救助资金,报市财政局审批后实行社会化发放。

(四)救助对象因住院诊疗发生的医疗费用,通过基本医疗保险和大病医疗保险补偿之后,由市民政局按标准核算救助资金,报市财政局审批后实行社会化发放。

(五)市民政局确定的定点医疗机构产生的重特大疾病医疗救助资金,由市民政局统一审核汇总后报市财政局审批,并及时拨付定点医院。

(六)待人社局、保险公司条件成熟时,做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明,实现“一站式”信息交换和即时结算。

 

第五章  资金筹集与管理

    第十条  医疗救助资金的筹集。

(一)争取国家、省级安排的城乡医疗救助专项补助资金;

(二)城乡医疗救助资金形成的利息收入;

(三)鼓励、引导社会捐助等其他资金,健全多渠道筹资机制。

第十一条  市民政部门会同市财政部门根据困难群众人数、医疗救助金使用情况对救助金的筹集额度进行调整,报市政府同意后执行。

第十二条  市财政部门将医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户,对医疗救助金实行专项管理,分账核算,专款专用。

第十三条  市民政局建立医疗救助对象档案,接受群众和社会监督。完善医疗救助责任追究制度,定期组织督促检查,加大问责力度。

第十四条  市财政局应结合我市实际,负责足额安排医疗救助资金,及时将所需救助资金拨付到位,并对资金使用情况实施监督。

第十五条  市医改办加强与市卫计委、市人社局、保险公司等各部门之间的协调工作,做好医疗救助与基本医疗保险和居民大病医疗保险制度的衔接,加强部门间的信息共享。

 

第六章  责任追究

第十六条  市审计局、市监察局应当会同有关部门加强对医疗救助资金管理使用的监督检查。

第十七条  各区、镇、社区负责做好医疗申请受理、认定、核查等工作,做好政策的宣传工作,确保社区工作人员对医疗救助工作救助到位,对救助对象政策解释到位,宣传到位。

    第十八条  对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算,由定点医疗机构自行承担。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

第十九条  有关单位及其工作人员有下列情形的,对直接负责的主管人员及其他直接负责人依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

1.对符合医疗救助条件的困难群众不予申请受理医疗救助的,或对不符合医疗救助条件的居民批准其享受医疗救助的;

2.贪污、挪用、截留、私分医疗救助资金的;

3.有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

第二十条  采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金、物资或者服务的,由民政部门停止其医疗救助,责令退回非法获取的救助资金、物资;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

 

第七章  附则

第二十一条  本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

第二十二条  本办法自发布之日起施行,有效期5年,有效期满自动失效。原《嘉峪关市城乡医疗救助实施办法》(嘉政发〔201081号)同时废止。

 

 

  

 

抄送:市委办公室,市人大办公室,市政协办公室。

嘉峪关市人民政府办公室          20161031日印发